


姓名 | XXXX年XX月XX日出生 | ||||||||||||||||||||
居住地址 | |||||||||||||||||||||
交付 |
駕 駛 證 | ||||||||||||||||||||
有效期至XXXX年XX月XX日 | |||||||||||||||||||||
駕駛的條件 | |||||||||||||||||||||
編號 | 第XXXXXXXXXXXXX號 | 福岡縣 公安委員會 | |||||||||||||||||||
兩輪車、小型車、 原裝機動車 | 平成00年00月00日 |
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其他 | 2012年10月25日 | ||||||||||||||||||||
二種 | 平成00年00月00日 | ||||||||||||||||||||
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附注 | |||||||||||||||||||||
可以使用以下部分,表達臟器提供的意愿(自由填寫。)。 填寫的時候,請用○將1-3中的其中某一項圈起來。 1.我在腦死亡及心臟停止跳動死亡的任何情況下,提供臟器用于移植。 2.我僅在心臟停止跳動死亡后,提供臟器用于移植。 3.我不提供臟器。 《選擇1或2的人,如果有不愿意提供的器官的話,請加上×?!?/span> 【心臟、肺、肝臟、腎臟、胰臟、小腸、眼球】 {特別事項欄: } 《親筆簽名》 《簽名日期》 年 月 日
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